EREKTİL DİSFONKSİYON (ED): Dünya çapında erkekler arasında yaygın bir durum olan erektil disfonksiyon; cinsel tatmini elde edememe veya sürdürememe olarak tanımlanmaktadır. ED prevalansı yaşla birlikte artar ve 40-70 yaş arasındaki erkeklerin %52'sini etkiler. Dünya çapında ED prevalansının 2025 yılına kadar 322 milyon erkeğe çıkması bekleniyor. Yaşla birlikte endokrin fonksiyon bozukluklarının da ED'yi etkilediği bilinirken, hipotiroidizm, diyabet, jinekomasti ve düşük testosteron düzeylerinin de ED'yi etkilediği bilinmektedir.

İNFERTİLİTE: Kısırlık, bir çiftin on iki ay boyunca korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen hamile kalamaması olarak tanımlanmaktadır. Kısırlık dünya çapında çiftlerin yaklaşık %10-15'ini etkilemektedir. Yapılan kapsamlı bir çalışmaya göre; infertilite tedavisi gören kadın olguların yaş ortalaması 26,85 (±4,78), erkek olguların yaş ortalaması ise 29,81±3,18 yıl olarak hesaplanmıştır. Kısırlık olgularının neredeyse yarısı (%48,8) yalnızca kadın faktörüne sahipti. Kadınlara katkıda bulunan faktörlerden yarısının (%52,12) yumurtlamama nedeni vardı. Vakaların %23,9'unda erkek faktörleri etkili oldu ve vakaların %22,7'sinde semen analizinde anormallik, %1,2'sinde ise diğer cinsel işlev bozuklukları görüldü. Karma tip infertilite %26,6 oranında görüldü ve açıklanamayan faktörlerin katkısı %14,4 oldu.

1) Kadında yumurtlamama sebepleri:

• Kilo veya egzersize bağlı amenore
• Stres
• Düşük konsantrasyonda gonadotropin salgılayan hormon (hipogonadotropik hipogonadizm)
• Kallmann Sendromu (gonadotropik hormonun (GnRH) doğumsal yetersizliği sonucu ortaya çıkan gonadortopinlerin (LH, FSH) yetmezliğine bağlı cinsel olgunlaşma bozukluklarının saptandığı, hipogonadizm olgularının konjenital türü olan “hipogonadotropik hipogonadizm”ler grubunun üyesi)
• İdiyopatik Hipofiz
• Hiperprolaktinemi
• Hipofiz yetmezliği
• Sheehan Sendromu (doğum esnasında veya doğum sonrası aşırı kanama ve hipovolemiye bağlı olarak gelişen hipofiz ve adrenal yetersizlik)
• Polikistik Yumurtalıklar

2) Semen Analizi:
Semen analizi çocuk sahibi olamayan çiftlerde ilk olarak değerlendirilmesi gereken ve sperm üretimi ile ilgili en faydalı bilgiyi veren bir testtir. Semen analizi kısırlık araştırmalarında çok önemli bir aşamadır. Bu test ile başlıca semendeki sperm sayısı, hareketliliği ve sperm şekli değerlendirilir.

Normozoospermi	Sperm sayısının, hareketliliğinin ve morfolojisinin normal olması
Oligozoospermi	Sperm sayısının normal değerlerden düşük olması
Astenozoospermi	Sperm hareketliliğinin normal değerlerden düşük olması
Teratozoospermi	Normal morfolojiye sahip sperm oranının normal değerlerden düşük olması
Oligo-astenozoospermi	Sperm sayı ve hareketliliğinin normal değerlerden düşük olması
Asteno-teratozoospermi	Sperm hareketliliği ve morfolojisinin normal değerlerden düşük olması
Oligo-asteno-teratozoospermi	Sperm sayı, hareketlilik ve morfolojisinin normal değerlerden düşük olması
Şiddetli oligo-asteno-teratozoospermi	Sperm sayısının <5 milyon/ml’den düşük olması aynı zamanda sperm hareketliliğinin ve morfolojisinin düşük olması
Azoosperm	Semende hiç sperm bulunamaması
Virtual Azoospermi (Kriptozoospermi)	Kişiye ait bazı örneklerde çok az sayıda <100bin/ml) sperm saptanırken, bazılarında sperm görülmemesi
Total İmmotil Sperm	Semendeki tüm spermlerin hareketsiz olması

Normal Sperm Morfolojisi: Normal bir spermin baş uzunluğu 4 ila 5 µm, eni 2.5 ila 3.5 µm, başın uzunluk/en oranı 1.50-1.75 olmalıdır. Orta kısım silindir şeklinde ve 0.5 µm-1µm kalınlıkta, 7-8 µm uzunluğunda ve başa düz olarak bağlanmalıdır. Kuyruk orta kısımdan biraz daha ince, kıvrımsız, düzgün biçimli ve yaklaşık 40-50 µm uzunluğunda olmalıdır.

Sperm Morfolojik Defektlerinin Sınıflaması

• Küçük baş: Sperm başı tanımlanan boyutlardan daha ufaktır.
• Büyük baş: Sperm başı tanımlanan boyutlardan daha büyüktür.
• Elonge (Uzun) baş: Sperm başı tanımlanan boyutlardan uzun olduğu halde akrozomal anomali eşlik etmez. Nükleer bölgede ise şiddetli bir şekil bozukluğu gözlenir. Düzenli olmayan uzun baş formasyonları fertilizasyon ve embriyo gelişimine negatif etki olarak yansıyabilmektedir.
• Çok başlı formlar: Tamamlanmamış ve/veya immatürite (olgunlaşmamış form) gösteren sperm grubudur.
• Serbest baş: Kuyruk ve boyuna sahip olmayan normal veya abnormal morfolojide sperm başlarıdır.
• Pin-head: Sperm başının gelişmemiş olduğu, kromozomal yapı içermeyen sperm grubudur.
• Tapered sperm: Sperm başının uzun ve sivri olması durumudur. Akrozom anomalisi bu duruma eşlik eder.
• Round Head: Sperm başı genellikle dışı yeşil içi pembe boyanmış şekilde görülür ve bu örnekler “globozoospermi” olarak adlandırılır. Baş tümüyle oval formasyondadır ve akrozomal içerik kaybolmuştur. Bununla birlikte orta kısım (mid-piece) düzensizliği, zonaya bağlanma yeteneğinin yoksunluğu, nüklear dekondansasyon yetersizliği söz konusudur. Yüksek oranda fertilizasyon düşüklüğüne sebep olan bir sperm baş anomalisidir.
• Head-base vakuol: Sperm başında boya almayan boşluklardır. Normal bir sperm ikiden fazla vakuol içermemelidir.
• Abaksiyel implantasyon: Sperm başı ile orta kısım aynı aks üzerinde değildir.
• Primer akrozomal anomalileri: Spermin gelişmesi ve farklılaşması sırasında meydana gelen anomalilerdir. Anormal formasyon, anormal dağılım ve sperm başında anormal bağlanma şeklinde ortaya çıkar.
• Akrozomal kistler: Primer akrozomal anomalilerdir. Spermac boyama ile akrozom bölgesinde boya almayan parlak alanlar veya çıkıntılar şeklinde görünür.
• Nipple akrozom: Akrozomun en uç kısmında yer alan kistlerdir.
• Aberan akrozom: Homojen olmayan boya dağılımı ve kontur bozukluğu vardır.
• Sekonder akrozomal anomalileri: Sperm membranının eksternal etkenler, yaşlanma ve harabiyete bağlı olarak akrozom içeriğinin kaybıdır.
• Membran bozulması: Akrozom konturlarının düzenli olmaması durumudur.
• Küçük akrozom: Akrozomun sperm başının %40'ından daha azını kaplamasıdır.
• Büyük akrozom: Akrozomun sperm başının %70'inden daha fazlasını kaplamasıdır.
• Ayrılmış akrozom: Akrozomun sperm başından hafifçe uzaklaştığı görülür.

L-ARGİNİNE

Fonksiyonel bir amino asit (AA) olarak L-arginin (Arg), yalnızca proteinin yapı taşı olarak değil aynı zamanda memelilerde nitrik oksit (NO), kreatin, poliaminler, homoarginin ve agmatinin sentezi için gerekli bir substrat olarak hizmet eder.

Erektil disfonksiyon (ED), özellikle yaşlanan erkekler arasında, yaşam kalitesi üzerinde önemli etkileri olan, erkekler için ciddi bir sağlık sorunudur. Penil ereksiyon, nitrik oksidin (NO) aracılık ettiği nörovasküler bir olaydır. Cinsel uyarı üzerine, nöral ve endotelyal aktivasyonun ardından sentezlenen NO, guanilat siklaz aktivitesini arttırır. Sonuçta artan siklik guanozin monofosfat (cGMP) konsantrasyonu, sitozolik kalsiyumda bir azalmaya neden olur, bu da düz kas gevşemesine, arteriyel akışın artmasına ve korporal veno-oklüzyona yol açar. Bu tür nörovasküler olay penis endotelinin bütünlüğü ile sıkı bir şekilde ilgilidir.

-> Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri (iPDE5) NO aktivitesini arttırır ve şu anda erkek ED tedavisinde en etkili oral ilaçlardır. Bununla birlikte, NO degradasyonunu inhibe eden ilaçlara iyi yanıt vermeyen, potansiyel olarak endotel disfonksiyonunun baskın nedensel faktör olduğu hastalar da vardır. NO'nun ereksiyon fizyolojisinde oynadığı önemli rol göz önüne alındığında, NO donörleri ve öncelikle L-arginin (L-Arg) ve L-sitrulin (L-Cit), PDE-5 inhibitörlerinin kullanımına en çekici alternatifler arasındadır.

L-CARNİTİNE

L-Karnitin, yağ asidi metabolizmasında yer alan, insan vücudunda substrat olarak L-lizin ve L-metiyonin amino asitleri kullanılarak biyosentezlenen endojen bir moleküldür. L-Karnitin birçok gıdada da bulunabilir, ancak sığır eti ve kuzu eti gibi kırmızı etler diyete karnitin eklemek için en iyi seçimlerdir.

Kavernöz sinir (CN) hasarının neden olduğu nörojenik erektil disfonksiyon (NED), etkili tedavilerin bulunmadığı pelvik cerrahi sonrası tipik bir komplikasyondur. Asetil-L-karnitinin (ALCAR) sinir onarımını desteklediği kanıtlanmıştır.

-> Art arda acil servis kliniğimize başvuran ve diğer acil servis tedavilerini kullanmamış 54 seçilmemiş erkekten (35-75 yaş) oluşan bir grupta, 3 aylık takviyenin etkilerini değerlendirmek için tek kör, tek kollu bir çalışma gerçekleştirildi. Propiyonil-L-karnitin, L-arginin ve niasinin cinsel performansları üzerine etkisi araştırıldı. Tüm hastalara başlangıçta ve sonrasında 3 ay sonra kısa uluslararası erektil fonksiyon indeksi (IIEF) anketi, global değerlendirme soruları (GAQ'lar) ve rutin laboratuvar testleri uygulandı. 54 hastanın 51'i (%92) tüm çalışma dönemini tamamladı. 3 aylık tedaviden sonra IIEF'nin toplam ve tek maddelerinde küçük ama istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme bulundu.

EPİMEDİUM

Uzakdoğu'da yetişen bir bitki olan Epimedyum; iktidarsızlık, erken boşalma, orgazm olamama gibi pek çok cinsel sorunun tedavisinde kullanılmış olan bir şifalı bitkidir. Modern çalışmalar, Epimedyum bitkisinin icariin (ICA, bir flavonoid bileşik) açısından zengin olduğunu ve oral uygulama sonrasında bağırsak bakterilerinde icariinin %91,2'sinin hidrolitik enzimler tarafından icarisid II'ye (ICA II) dönüştürüldüğünü göstermiştir.

Zhao H. Ve arkadaşlarının yaptığı kapsamlı araştırmada Epimedium bitkisinin hastalıklar üzerinde aktif rol oynayan bileşenleri araştırılmıştır.



-> Araştırma ESR1, ESR2, KDR, CYP19A1 ve ESRRG'nin erken yumurtalık yetmezliğine karşı Epimedium için aday hedefler olarak seçildiğini gösterdi. Apigenin ve luteolin, AR ve AKT sinyal ağını birlikte inhibe etti ve prostat kanserinde androjen baskılamasının terapötik etkinliğini arttırdığı tespit edildi.



-> Tabloda görüldüğü üzere Epimedium bitkisinin hedef bileşenleri ile Erektil Disfonksiyon hastalığının hedef genleri ilişkilendirilmiştir. Sonuç olarak 19 Epimedium bileşeninin hedefinde Erektil Disfonksiyon genleri olduğu tespit edilmiştir.

KORE GİNSENG

Ginsenglerin en çok kullanılan ve araştırılanlarından biri Asya veya Kore ginsengi olarak adlandırılan Panax ginseng'dir. Panax ginseng'in ana aktif bileşenleri, antienflamatuar, antioksidan ve antikanser etkileri de dâhil olmak üzere çeşitli faydalı etkilere sahip olduğu gösterilen ginsenosidlerdir.

Cinsel performans kaygısı erkeklerin %9-25'ini etkiler ve erken boşalmaya ve psikojenik erektil disfonksiyona (ED) katkıda bulunur, kadınların ise %6-16'sını etkilemekte ve cinsel isteği ciddi şekilde engellemektedir. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri; ana unsur olarak cinsel performans kaygısını içeren psikojenik Erektil disfonksiyon ve erken boşalma için etkilidir.

Nitrik oksit güçlendiriciler (l-sitrulin, l-arginin, Panax ginseng) genital şişkinliği ve yağlamayı artırma potansiyeline sahiptir ve bitki bazlı alfa-adrenerjik antagonistler cinsel uyarılmaya yardımcı olduğu tespit edilmiştir.

KOENZİM Q10

Koenzim Q₁₀ organik, doğal, yağda çözünen, vitamin benzeri bir maddedir. Ubiquinone olarak da adlandırılır ve hücreler arası elektron taşıma zincirinde yardımcı bir faktördür.

Oksidatif stres, Erektil Disfonksiyonu’nun ilerlemesi ile ilişkilendirilmiştir. Co Q10, oksidatif hasarlara karşı koruma sağlar ve antioksidan enzimlerin aktivitesinin yanı sıra erektil fonksiyonu da geliştirir.

Hipertansif erkek hastalar üzerinde yapılan bir deneyde Koenzim Q10 takviyesinin Erektil Disfonksiyon üzerinde meydana getirdiği değişim araştırılmıştır. Hipertansif erkek hastalar rastgele 200 gram CoQ10 alan gruplara ayrıldı. Hastanın erektil fonksiyonu başlangıçta ve üç ayda, çalışma dönemi boyunca Uluslararası Erektil Fonksiyon Testi İndeksi (IIEF-5) kullanılarak değerlendirildi. Sonuçta toplam 230 hastadan 209'u (%90,87) son analize dâhil edildi. Her iki grup arasında demografik özellikler, hastalık öyküsü, eşlik eden hastalıklar ve mevcut ilaçlar açısından anlamlı farklılık yoktu. Üç ay sonra, 21 (%20,1) katılımcı IIEF-5'te 17'den fazla puan aldı ve artık ED hastası değildi.

ASTAKSANTİN

Astaksantin, doğada bulunan en güçlü karotenoid ve antioksidanlardan biridir. Antioksidan, antienflamatuar etkileri bulunan Astaksantin’in sperm sağlığını olumlu yönde etkilediğine dair kanıtlar sunulmuştur.

Yapılan deneysel çalışma, semen analizi için başvuran 30 normozoospermik bireyin atık semen örnekleri üzerinde gerçekleştirildi. Semen örnekleri dört eşit hacme bölündü ve her gruba 0 μM (kontrol grubu), 50 μM, 100 μM ve 500 μM Astaksantin eklendi. Tüm gruplar sıvı nitrojen tankında dondurularak saklandı. Semen örnekleri 72 saat sonra sıvı nitrojenden çıkarılarak eritildi. Spermin motilite değerlendirmesi yapıldı. Ek olarak sperm, DNA kromatin yoğunlaşmasını tespit etmek için asidik anilin mavisi ile boyandı.

En yüksek hareket kaybı kontrol grubunda, en az hareket kaybı ise 100 μM Astaksantin grubunda görüldü. Sperm kromatin yoğunlaşması açısından bakıldığında yoğunlaştırılmış sperm sayısı 100 μM Astaksantin grubunda diğer gruplara göre daha yüksekti. Spermin kriyoprezervasyonu sırasında kriyoprotektan maddeye eklenen Astaksantinin sperm motilitesini olumlu yönde etkilediği gözlemlenmiş ve yoğunlaşan sperm sayısını azalttığı gözlemlenmiştir.

SELENYUM ve ÇİNKO

Selenyum (Se³⁴₇₉), özellikleri bakımından kükürde (S) yakın bir metaloiddir. Topraktaki Se konsantrasyonu toprağın türüne, dokusuna, organik madde içeriğine ve yağışa göre değişir. Bitkiler tarafından asimilasyonu toprağın fiziko-kimyasal özelliklerinden (redoks durumu, pH ve mikrobiyal aktivite) etkilenir. Se'nin atmosferdeki varlığı doğal ve antropojenik faaliyetlerle bağlantılıdır. Selenyumun selenosistein olarak mevcut olduğu selenoproteinler, antioksidan savunma ve tiroid hormonlarının oluşumu gibi birçok vücut fonksiyonunda önemli bir rol oynar. Bağışıklık sisteminde selenyum, antikor oluşumunu ve yardımcı T hücrelerinin, sitotoksik T hücrelerinin ve Doğal Öldürücü (NK) hücrelerin aktivitesini uyarır.

Çinko en önemli eser elementlerden biridir. Çinko eksikliği dünya çapında önemli bir sağlık sorunudur. Çinko eksikliğinin nedenleri beslenme, iyatrojenik, genetik veya hastalıkların bir sonucu olabilir. Şiddetli çinko eksikliği, püstüler dermatit, alopesi, kilo kaybı, ishal, bağışıklık fonksiyon bozukluğuna bağlı enfeksiyonlar, hipogonadizm ve ülser iyileşmesinde sorunlar gibi semptomlara neden olur. Çinko eksikliği durumunda çinko takviyesi gereklidir.

Yapılan bir araştırmaya 1096 Erektil Disfonksiyon hastası 2649 Erektil Disfonksiyonu olmayan katılımcı dâhil edilmiştir. Eser metallerin (Mg, Zn, Cu ve Se) diyetle alımı Erektil Disfonksiyon olmayan katılımcılarda Erektil Disfonksiyon hastalarına göre önemli ölçüde daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Doz-yanıt eğrisi analizi, bu diyetteki metal alımları ile Erektil Disfonksiyon prevalansı arasında anlamlı bir negatif ilişki olduğunu göstermiştir. Karışıklığa neden olan faktörler (yaş, eğitim, BMI, yıllık hane geliri, hipertansiyon, diyabet, medeni durum, ırk ve mevcut sağlık durumu) için ayarlanan çok değişkenli lojistik regresyon analizi, diyetle metal alımının artmasının Erektil Disfonksiyon olasılık oranını azalttığını ortaya çıkarmıştır.

E VİTAMİNİ

E vitamini 1920'lerde keşfedilen önemli bir besindir. Antioksidatif etkileri de dâhil olmak üzere E vitamininin fizyolojik fonksiyonlarının çoğu yaklaşık 100 yıldır araştırılmaktadır. Hem endojen hem de eksojen olarak üretilen reaktif oksijen türleri (ROS) tarafından indüklenen redoks dengesindeki değişiklikler, çeşitli hastalıklarda rol oynar ve aynı zamanda hayatta kalmak için gerekli olduğu düşünülen bir olgudur. E vitamininin, yağda çözünen vitamin grupları arasındaki yüksek konsantrasyonundan dolayı vücuttaki redoks dengesini düzenlediği bilinmektedir ve hücre zarları ve lipoproteinler de dâhil olmak üzere tüm vücutta her yerde bulunur.

PDE-5 inhibitörlerine düşük yanıt veren hastalar için E vitamini ekleyerek kurtarma tedavisine ilişkin araştırma yapılmıştır. Mevcut klinik deney sonucunda, PDE-5 inhibitörünün etkinliğini arttırmada E vitamininin kullanılmasıyla denek hastaların penislerinde anlamlı ölçüde sertleşme gözlemlenmiştir.

VİTAMİN D3

D3 Vitamini omurgalı homeostazisinin önemli bir düzenleyicisidir. Deride UVB'ye maruz kalındığında öncü 7-dehidrokolesterolden sentezlenir ve daha sonra karaciğerde 25. pozisyonda hidrolize edilir ve sonunda aktif formu olan 1,25-dihidroksivitamin D'ye dönüştürülür.

D vitamini glikoz ve lipit metabolizması ile bağlantılıdır. Gonadal fonksiyon bozukluğu olan erkeklerde metabolik sendrom ve mortalite riski daha yüksektir ve D vitamininin bu durumda geri dönüşümlü bir modülatör olarak kullanılabileceği öne sürülmektedir.

Kısır erkeklerde yüksek doz D vitamini takviyesinin glukoz homeostazisi ve HDL kolesterol düzeyleri üzerinde faydalı etkileri vardır.

KAYNAKLAR

Rhim HC, Kim MS, Park YJ et. al. The Potential Role of Arginine Supplements on Erectile Dysfunction: A Systemic Review and Meta-Analysis. J Sex Med. 2019 Feb;16(2):223-234. doi: 10.1016/j.jsxm.2018.12.002.

Tamrakar SR, Bastakoti R. Determinants of Infertility in Couples. J Nepal Health Res Counc. 2019 Apr 28;17(1):85-89. doi: 10.33314/jnhrc.1827.

Hamilton-Fairley D, Taylor A. Anovulation. BMJ. 2003 Sep 6;327(7414):546-9. doi: 10.1136/bmj.327.7414.546.

Barassi A, Corsi Romanelli MM, Pezzilli R et. al. Levels of l-arginine and l-citrulline in patients with erectile dysfunction of different etiology. Andrology. 2017 Mar;5(2):256-261. doi: 10.1111/andr.12293.

Pekala J, Patkowska-Sokoła B, Bodkowski R et. al. L-carnitine--metabolic functions and meaning in humans life. Curr Drug Metab. 2011 Sep;12(7):667-78. doi: 10.2174/138920011796504536.

Gianfrilli D, Lauretta R, Di Dato C et. al. Propionyl-L-carnitine, L-arginine and niacin in sexual medicine: a nutraceutical approach to erectile dysfunction. Andrologia. 2012 May;44 Suppl 1:600-4. doi: 10.1111/j.1439-0272.2011.01234.x.

Niu Y, Lin G, Pan J et. al. Deciphering the myth of icariin and synthetic derivatives in improving erectile function from a molecular biology perspective: a narrative review. Transl Androl Urol. 2022 Jul;11(7):1007-1022. doi: 10.21037/tau-22-232.

Yang X, Cui Y, Zhou Z, Zhao H, Zhang Y. Analysis of pharmacological mechanisms of Yinyanghuo as treatment of erectile dysfunction with network pharmacology-based strategy. Andrologia. 2021 Mar;53(2):e13943. doi: 10.1111/and.13943.

Kiefer D, Pantuso T. Panax ginseng. Am Fam Physician. 2003 Oct 15;68(8):1539-42.

Pyke RE. Sexual Performance Anxiety. Sex Med Rev. 2020 Apr;8(2):183-190. doi: 10.1016/j.sxmr.2019.07.001.

Aguilera-Alvarez VH, Mohammed BK, Fatima A et. al. The Role and Efficacy of Coenzyme Q10 in the Management of Erectile Dysfunction in a Hypertensive Male: An Interventional Study. Cureus. 2021 Sep 13;13(9):e17937. doi: 10.7759/cureus.17937.

Dede G, Saylan A. The effect of astaxanthin on human sperm parameters after cryopreservation. Can Urol Assoc J. 2022 Nov;16(11):E552-E557. doi: 10.5489/cuaj.7876.

Mehdi Y, Hornick JL, Istasse L, Dufrasne I. Selenium in the environment, metabolism and involvement in body functions. Molecules. 2013 Mar 13;18(3):3292-311. doi: 10.3390/molecules18033292.

Muhamed PK, Vadstrup S. [Zinc is the most important trace element]. Ugeskr Laeger. 2014 Mar 3;176(5):V11120654. Danish.

Liu RJ, Li SY, Xu ZP et. al. Dietary metal intake and the prevalence of erectile dysfunction in US men: Results from National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2004. Front Nutr. 2022 Nov 3;9:974443. doi: 10.3389/fnut.2022.974443.

Miyazawa T, Burdeos GC, Itaya M, Nakagawa K, Miyazawa T. Vitamin E: Regulatory Redox Interactions. IUBMB Life. 2019 Apr;71(4):430-441. doi: 10.1002/iub.2008.

Kondoh N, Higuchi Y, Maruyama T et.al. Salvage therapy trial for erectile dysfunction using phosphodiesterase type 5 inhibitors and vitamin E: preliminary report. Aging Male. 2008 Dec;11(4):167-70. doi: 10.1080/13685530802273624.

Di Rosa M, Malaguarnera L et.al. Vitamin D3: an ever green molecule. Front Biosci (Schol Ed). 2013 Jan 1;5(1):247-60. doi: 10.2741/s370.

Holt R, Petersen JH et.al. Vitamin D Supplementation Improves Fasting Insulin Levels and HDL Cholesterol in Infertile Men. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Jan 1;107(1):98-108. doi: 10.1210/clinem/dgab667.

He LL, Lan F, Xu H, Wang Yong-Ji. [Vitamin D3 and Male Reproduction]. Sheng Li Ke Xue Jin Zhan.